訪問介護サービスを利用していると、月ごとに「モニタリング」が実施されます。

モニタリングは、利用者のサービス計画を作るための重要な調査です。サービス担当者は通常業務のひとつですが、利用者にとっては耳馴染みのない言葉ではないでしょうか。

今回、「みーつけあ」では訪問介護を利用する人に向けて、「訪問介護のモニタリング」について解説します。

利用者としてモニタリングの「概要」や「目的」を把握しておけば、要望を伝えるときに役立ちます。

何を伝えるべきかを整理するときの、参考にしてください。

１．訪問介護のモニタリングとは？

モニタリングとは、「介護サービスの実施状況を把握する」ための調査です。

モニタリングは、ケアマネジャーの仕事でもありますが、訪問介護の事業所も個別でモニタリングを実施します。

訪問介護は利用者の状況に合わせて、必要な介護をおこなうサービスです。そのサービスは事前に計画されていなければいけません。

事前に計画した「ケアプランと訪問介護計画書に従う」のが、原則だからです。

そこで、プランを定期的に見直すために、「サービスの実施状況」や「利用者の変化」といった情報を集めるのがモニタリングです。

さらに、モニタリングでは「利用者・家族の声」が重要になります。

つまり、モニタリングは「サービス実施状況の把握」に加え、「利用者・家族の思い・満足度を知る」ためにおこなう調査だといえます。

２．訪問介護でモニタリングを実施する目的

モニタリングの目的は、以下の内容にまとめられます。

上記は、「訪問介護計画」とケアマネジャーが作成する「ケアプラン」の貴重な情報です。

これらの情報をもとに、訪問介護のプラン継続・変更がおこなわれます。

上記の項目について、その内容を詳しく確認しましょう。

（１）ケアプランに沿ってサービスが実施されているか

介護保険サービスは、「ケアプランに沿ったサービスの提供」が原則です。

ケアプランは、ケアマネジャーが作成する利用者ごとの介護計画のことで、利用者の支援に必要なサービスのベースになるものです。

ケアプランの目的に「利用者の自立」とあれば、訪問介護は「利用者の自立を支援する訪問介護」のプランニングが必要となります。

たとえば、ケアプランのなかに「洗濯はヘルパーと一緒におこなう」との計画があるとしましょう。

ところが実際の訪問介護では、「ヘルパーがすべてやっている」という状況はNGです。

これでは「ケアプランに沿っている」とはいえず、目標も達成できていません。

「ケアプランの目的に沿った訪問介護ができているか」を把握するのは、モニタリングの大切な役割です。

参考：社会保障審議会『ケアマネジメントのあり方』

（２）ニーズ対する充足度や必要なサービスに変化はないか

訪問介護のモニタリングは、「利用者ニーズの充足度と変化」を把握する目的があります。

そもそも介護サービスは、利用者のニーズに応えるための支援です。

たくさんのサービスを整えて実施したとしても、利用者のニーズが満たせないプランでは意味がありません。

訪問介護も同じく、利用者のニーズを満たすサービスです。

ただし利用者のニーズは、本人の心身状態・環境の変化によっても変化します。

加齢や病気などで困難さが増えれば、訪問介護の内容や提供頻度も増やす必要があるでしょう。

家族の家庭環境が変わり、家族の援助が受けられなくなる可能性もあります。

このときも、訪問介護計画の変更が必要です。

訪問介護計画の変更が必要かどうかを判断するときには、モニタリングで集めた情報が不可欠です。

（３）目標を達成具合はどうかか

モニタリングは、「利用者の目標を達成できているか」を評価する目的があります。

目標は利用者ごとに異なり、訪問介護のプランも目標を達成するためのものです。

たとえば、「家事全般をこなすのが体力的に難しい」という利用者がいるとしましょう。

ここで、「掃除支援があれば自立した生活が送れる」というとき、訪問介護では掃除の援助を計画します。

掃除援助を実施した結果、「家事の負担が減って自分でできることが増えた」場合は、訪問介護の目標は達成できていると評価できます。

目標の達成具合を見て、訪問介護計画やサービス内容を評価するわけです。

（４）サービス提供者との信頼関係を築けているか

モニタリングには、サービス提供者との信頼関係を確認する目的もあります。

訪問介護は、つまるところ「人と人との関わり」です。サービスをおこなうヘルパーや事業所との信頼関係は、サービスの実施にも影響します。

利用者の家のなかで、利用者の身近な場所で介護をするのが訪問介護です。信頼関係がなければ、サービスは居心地のわるいものとなります。

また、サービス内容や担当者の業務に不満が生じたとき、根本は「人間関係の問題」である場合も少なくありません。

信頼関係を把握することも、モニタリングの重要な目的のひとつです。

３．訪問介護で実施するモニタリングの流れ

モニタリングは、以下の流れで実施されます。

ここで、訪問介護のモニタリング結果が、「最終的にはケアプラン全体に影響する」という点を押さえておいてください。

モニタリングの情報は、ケアマネジャーに必ず報告しなければいけません。

ケアマネジャーは、訪問介護で実施されたモニタリング結果を見て、次に全体の介護プランを調整します。

ステップ１．モニタリングは原則として月に1回の実施

モニタリングは、原則として月に1回の頻度でおこなわれます。

モニタリングを担当するのは、訪問介護事業所のサービス責任者です。

サービス責任者が利用者の家に訪問し、現状のサービスが適しているかを確認します。

事業所によっても若干異なりますが、以下はモニタリングの基本的な項目です。

厳密にいうと、モニタリングは「ひと月に一度だけ」ではありません。

日々の業務のなかでも担当者が気づいた点は、適宜記録をしています。

形式的には月に一度とされますが、実質のモニタリングは日々の業務を通じておこなわれるものです。

ステップ２．訪問調査による満足度評価

モニタリングでは、「評価」がおこなわれます。

評価とは、サービスの適合度合いを判断して「サービスの価値を見定めること」です。

サービスの実施状況や利用者の満足度、目標の達成具合を把握し、最終的に現状のサービスの価値を判断します。この価値判断が、「評価」です。

参考までに、モニタリングシートの一例を以下に記載しておきます。

※複数のサイトを参考に算出

このように、サービス内容や利用者の声を総合・現状分析したものが評価です。評価した結果を再計画に活用します。

ステップ３．計画書の見直しが実施される

モニタリングの評価にもとづき、ケアプランと訪問計画書の見直しがおこなわれます。

計画書の見直しは、以下の2つが重要です。

上記の項目を満たすためには、評価が適切に実施されていることが前提です。

現状のサービス結果とは、サービスの実施による目標の達成度合いです。

計画の妥当性とは、利用者の目標やニーズに対して「訪問介護のサービスにズレがないこと」を意味します。

サービスの結果と妥当性が曖昧だと、適切な再計画ができません。

上記2つのポイントを踏まえたうえで、計画を調整します。

ステップ４．ケアマネジャーによるケアプランの変更

モニタリングの結果はケアマネジャーに報告されます。

サービス責任者・ケアマネジャー・利用者が連絡を取り合い、訪問介護サービスの「継続」「追加サービス」などが検討されます。

検討された結果、出来上がった計画書には「利用者と家族への説明と同意」が必要です。

計画書のなかで納得できない点があれば、必ず担当者に質問してください。

※参考：大阪府健康福祉部高齢介護室『訪問介護計画の作成について』

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４．訪問介護のモニタリングで伝えるべき内容

モニタリングを受ける利用者として、「何を」「どのように」伝えるべきか悩むかもしれません。

そもそも、モニタリングの主役は利用者です。利用者として「訪問介護に普段感じていること」を素直に話してかまいません。

そうはいっても、思いをうまく言葉にするのが難しいときもあります。

口頭で伝えるのが難しいときは、伝えたいことを確認して「書き出しておく」のも有効です。

書面は相手にも記録として手元に残るため、後々の確認にも活用できます。

モニタリングでは、以下の項目を整理して伝えるとよいでしょう。

その後、最終的に「現状の計画を見直してもらう必要があるか・ないか」を伝えてください。

５．訪問介護のモニタリングと評価の違い

「モニタリング」と「評価」という表現は、現場でもしばしば混同されています。

両者は似ているようで非なるものです。これらの違いを、整理しておきましょう。

モニタリングは、実施状況や満足度を踏まえ、評価をおこなうことです。

評価は、モニタリング中の調査結果をもとに、サービスの価値を判断します。

つまり、評価とはモニタリングを構成する要素のひとつと解釈できます。

訪問介護のモニタリングに関するQ＆A

この項目では、訪問介護のモニタリングにまつわる、以下のQ&Aをピックアップしました。

書き方や実施者、モニタリングの話でよく出る名前の「サービス責任者」についてを、補足知識として参考にしてください。

Q１．モニタリングの書き方や用紙の例はある？

A．決まった書き方や様式はありません。モニタリングのフォーマットは事業所ごとに異なります。

【補足】
決められた書式はありませんが、参考例はインターネットや書籍で紹介されています。

一方、一定の書き方を決めている自治体もあります。指定の書き方がある市町村では、その書式にしたがってください。

参考：大阪府泉佐野市『各種記録モデル様式』

Q２．訪問介護のモニタリングは誰の仕事？

A．訪問介護のモニタリングは、サービス責任者がおこないます。

【補足】
モニタリングは、担当者が日々の業務ごとに記載する記録も含まれます。
そのため、厳密には「サービス責任者がおこなうもの」と「担当者がおこなうもの」とも言えるでしょう。

ただし、いわゆる「月ごとのモニタリング」の担当者は、サービス責任者です。

Q３．モニタリングをするサービス責任者って何をする人？

A．サービス責任者は、訪問介護の「サービス質向上」に関わる全般的な業務を担います。

サービス責任者の仕事は広範囲に及びますが、大きくは「サービス全般」と「人事」のマネジメントです。

参考までに、サービス責任者が担う業務の一例を下記に記載しておきます。

さまざまな業務に携わるのが、サービス責任者といえます。

参考：全国介護事業者協議会『訪問介護におけるサービス提供責任者の抱える課題に対する対応策 および評価・育成・配置のあり方に関する調査研究事業』p17〜

まとめ：モニタリングでは正直に本人・家族の意向を伝えよう

訪問介護の、モニタリングについて見てきました。

モニタリングは、「利用者にとってサービスが適切かどうか」を知るための調査です。

調査の主役は、あくまで利用者と家族となります。

日々、訪問介護を受けていて生じる気持ちを率直に伝えてください。
介護サービスは、担当者と利用者の双方で作り上げていくものです。利用者の声が、結局はサービスの質の向上につながります。

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